…......................................

(miejscowość i data)

…......................................

(pieczęć firmowa)

PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA REKLAMACJI/ZWROTU* TOWARU

nr …............................

Nazwa towaru/symbol:

Numer paragonu:

Dane klienta:

…......................................................................................................................

(imię i nazwisko/nazwa firmy)

…......................................................................................................................

(adres)

…......................................................................................................................

(NIP, dodatkowe informacje)

Przyczyna zwrotu:

…..................................................................................................................................................

…..................................................................................................................................................

…..................................................................................................................................................

…..................................................................................................................................................

…..................................................................................................................................................

…..................................................................................................................................................

Czy sprzedawca przyjął towar: ☐ TAK ☐ NIE

….................................................. ……………………………………

Podpis przyjmującego zwrócony towar Podpis osoby zwracającej towar

* niepotrzebne skreślić